F- Présentation de l’ostéodystrophie de croissance des sésamoïdes, ou maladie de Renander
- Définition
Cette affection fut décrite par Freiberg, mais mieux connue sous le nom de maladie de Renander (1924); il trouva une similitude entre les lésions de nécrose observées au niveau du sésamoïde médial et les lésions identiques observées dans la maladie de Legg-
Perthés-Calvé (nécrose ischémique de la tête fémorale, qui touche le jeune enfant avec une prédominance masculine, elle est également appelé « coxa plana ») et dans la maladie de Freidberg Köhler (décrite en 1914 par Freidberg, elle touche essentiellement l’épiphyse distale du 2° métatarsien, accessoirement les 3° et 4° métatarsien). Puis, Walter Müller, en 1926, parla de la maladie de l’os sésamoïde dans une étude plus détaillé.
A prédominance féminine, elle se rencontre chez l’enfant et l’adolescent entre 9 et 17 ans, favorisée par les microtraumatismes sportifs (athlétisme, danse), ainsi que chez l’adulte (longue marche, station debout prolongée, troubles stato dynamique du pied, chaussures mal adaptées trop petite). Elle intéresse aussi bien l’os sésamoïde médial que l’os sésamoïde latéral.
Contrairement à ce qui se passe chez l’adolescent et l’adulte jeune ou l’on retrouve rarement une cause favorisante et ou l’on peut admettre qu’il s’agit d’une ostéochondrodystrophie sésamoïdienne sésamoïdienne de croissance, il semble que chez le sujet âgé on soit en présence d’une entité différente : l’ostéonécrose aseptique de l’adulte (7). Celle-ci serait secondaire à un traumatisme ou à une surcharge mécanique responsable de fractures de fatigue ou microfractures.
- Clinique
Elle peut avoir 2 expressions cliniques :
è Forme habituelle
C’est une douleur plantaire mécanique, localisée sous la 1ere articulation métatarso phalangienne, augmentée dans le pas digitigrade responsable souvent d’une modification de la marche qui s’effectue en varus antalgique, voire en talus varus antalgique.
L’examen clinique retrouve une douleur élective à la palpation directe du sésamoïde intéressée ; cette douleur peut être majorée par l’extension de l’hallux, alors que la mobilisation douce de la 1ere métatarsophalangienne est indolore.
è Forme pseudo inflammatoire
Elle est plus rare, mais peut être trompeuse car elle peut faire évoquer une maladie inflammatoire. C’est une douleur paroxistique, nocturne, et d’apparition brutale. Elle est localisée à la totalité ou à la racine de l’hallux. Des modifications locales sont souvent associées (tuméfaction rougeâtre et hyperesthésique de la région sésamoïdienne). La palpation déclenche une douleur précise sous le sésamoïde intéressée.
- Explorations complémentaires
La radiographie comparative des 2 pieds inclut des clichés de face, de profil, et des incidences axiales en charge ou en décharge. Ces clichés montrent des remaniements caractéristiques :
· condensation inégale, tigrée, isolée,
· ou associée à un applatissement antéro postérieur,
· déminéralisation,
· fragmentation irrégulière en plusieurs parties avec un morceau plus volumineux, parfois en « poussière de débris osseux » ;
Le scanner (tomodensitométrie) confirme la fragmentation du sésamoïde intéressé et met en évidence un léger pincement de l’interligne métatarsosésamoïdien.
L’examen histologique ne montre que des phénomènes nécrotiques de type ischémique avec stase intravasculaire, tantôt fibrineuse, tantôt très hématique. Avec l’ancienneté de la nécrose apparaît un processus réactionnel de reconstruction, avec ébauche d’os néoformé et encoches de résorption avec ostéoclastes.
- Traitement
Le traitement reste essentiellement médical. Il fait appel au repos. A cette fin, on utilise une orthèse plantaire. Une corticothérapie locale peut être pratiquée à la périphérie de l’osselet. On peut y associer une physiothérapie sédative avec ultrasons ou courants à basse fréquence.
Le traitement chirurgical suit l’échec du traitement médical. Il doit être le plus conservateur possible sur la sangle tendineuse. Il consiste en l’exérèse complète du sésamoïde intéressée. En cas de sésamoïdectomie, les insertions tendineuses doivent être respectées, car le risque d’apparition de pathologie concernant le premier rayon est important.
La fréquence de cette affection est peut être sous estimée en raison de sa méconnaissance et de sa similitude avec une crise de goutte. D’autre part, les radiographies standards du pied permettent rarement la visualisation correcte des sésamoïdes qui demande une incidence axiale. Il n’est donc pas possible d’avoir une idée précise de l’évolution spontanée de cette affection. Nous avons l’impression qu’en règle générale un traitement conservateur devrait suffire et que la sésamoïdectomie devrait rester un geste d’exception.
L’ostéonécrose aseptique du sésamoïde est un diagnostic à évoquer devant une douleur chronique de la base du gros orteil exacerbée par la marche et par la pression locale. Devant un tableau clinique suggestif, il peut être utile de demander des incidences radiologiques axiales dégageant bien les sésamoïdes et permettant généralement de confirmer le diagnostic.